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資料のご請求M31401

年末・年始のお知らせ


2024年(令和6年)12月23日(月)から2025年(令和7年)1月5日(日)までの間に資料請求をいただいた場合、当社からのご案内は2025年(令和7年)1月6日(月)以降となる場合があります。

「自由診療保険メディコム」に関する資料（パンフレットなど）をお送りします。
お客さま（申込みされる方）の情報をご入力いただき、「入力内容の確認」ボタンを押してください。

【ご注意ください】

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氏名・性別・生年月日

必須氏名
姓 名

旧書体の漢字が含まれる方

必須フリガナ※
セイ メイ
必須性別※
生年月日※
年
月 日

※印がついた入力項目は、資料に同封されますお申込書の「保険契約者」欄に「ご契約者さま」の情報として印字させていただきます。

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ご住所（資料送付先）

必須郵便番号※
-
必須都道府県※
 
必須市区町村※
 
必須番地※
マンション名など※
（「番地」欄に入力できる文字数を超える場合には、こちらにご入力ください。）

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ご連絡先

万が一お客さまの入力された資料請求情報に誤りがあった場合、弊社からご確認のご連絡をさせていただきます。

必須電話番号※

※ご自宅、携帯電話のどちらか一方は、必ずご入力ください。

ご自宅

- -

携帯電話

- -
必須Eメールアドレス
@

※確認のため再度ご入力ください。

@

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アンケート

本商品をどちらで
お知りになりましたか

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お取扱いの代理店

代理店より受け取ったパンフレットがございましたら、お手数ですが下記情報をご入力ください
（パンフレットの裏に記載されています。）

代理店コード（半角数字）
事業所コード（半角英数字）
社員コード（半角英数字）

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当社「個人情報に関する取扱いについて」にご同意のうえ、
「入力内容の確認」へお進みください。

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セコム損害保険
メディコム・コンタクトセンター

0120-816-756

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（祝日、年末年始を除く）

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