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「自由診療保険メディコム」に関する資料(パンフレットなど)をお送りします。
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【ご注意ください】
  • 今まで「がん(悪性新生物や上皮内新生物)にかかったことがなく、保険の始期日時点で年齢が満6歳から満74歳までの方」を「補償の対象となられる方」としてお申込みいただけます。(ご健康状態によってはお申込みをお引受けできない場合がございますので、あらかじめご了承ください)
  • ※印がついた入力項目は、資料に同封されますお申込書の「保険契約者」欄に「ご契約者さま」の情報として印字させていただきます。
  • 「資料をご請求いただく方」または「補償の対象となられる方」が「ご契約者さま」と異なる場合、「ご契約者さま」となられる方の情報をご入力ください。

氏名・性別・生年月日

お名前

(例)保険 太郎

旧書体の漢字が含まれる方

フリガナ

セイ メイ
(例)ホケン タロウ

性別

  •  
  •  
生年月日

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ご住所(資料送付先)

郵便番号
(半角数字)

-
(例)102 8645

都道府県

 

市区町村

 

番地

(例)6番2号

マンション名など

(「番地」欄に入力できる文字数を超える場合には、こちらにご入力ください。)

(例)セコム損保ビル101

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ご連絡先

万が一お客さまの入力された資料請求情報に誤りがあった場合、弊社からご確認のご連絡をさせていただきます。

電話番号
(半角数字)

ご自宅、携帯電話のどちらか一方は、必ずご入力ください。

ご自宅

- -
(例)03 5216 6111

携帯電話

- -
(例)090 1234 5678

Eメールアドレス
(半角英数字)

@
(例)abcd secom-sonpo.co.jp

確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

@
(例)abcd secom-sonpo.co.jp

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<代理店

<セコム損害保険 メディコム・コンタクトセンター>0120-756-286 月曜~金曜 9:00~17:00(祝日、年末年始を除く)

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